そうめん茹でたら引火した事件を起こしたので再発防止のためにポストモーテムを書いてみる
おはこんばんにちは！1年間の自分に対して最大限の感謝を伝えるために今日人生で初めてうなぎ屋さんに入ってうな重を食べましたしおりんです！高かったけど、とーっても美味しかったぁ〜〜！1年間ありがとう私！来年も行こうね ✌️
今回は、GMOペパボ EC Advent Calendar 2023の17日目の記事です。前回はtakapiさんの個人開発Webアプリケーションを0円で運用するでした！私自身、勉強のために自分でWebアプリケーションを作りたい！と思った際、まず立ちはだかった不安がお金の面だったので、0円で運用できる方法はとても魅力的で参考になる内容でした👀 0円なので気軽に試せそう！私もやってみよう 💪
はじめに
さて、私が所属しているGMOペパボではサービスでインシデントが発生した際、収束後に振り返りと再発防止を目的としたポストモーテムを作成しています。
ここ数年で、私自身インシデント対応に携わる機会が増えました。
それに伴いポストモーテムを書く機会も増えてきたのですが、まだ慣れておらず抵抗感が若干あり....
ということで、ポストモーテムに対しての抵抗感を減らす、そしてペパボのポストモーテムの良さを紹介したい！！ という目的のもと、今回は普段利用しているフォーマットを用いて、最近私生活で起きたインシデントを振り返り、再発を防止するためのポストモーテムを作ってみようと思います！
なお、今回の記事では詳細は割愛しますが、インシデントが発生した際のフローについては、セキュリティ対策室のhiroyaさんが作成したこちらのスライドがわかりやすいので合わせて掲載します！ 起こってしまったインシデントに対し、心理的ハードルを少しでも下げ、職種に関わらず全員で取り組むことができるようにするため、現状整理から解決に向けての動き方、そして再発防止の取り組みまで、一連の流れが分かりやすく仕組みとして構築されているのが本当に素晴らしいのです！！
私自身も初めてインシデント対応に参加して不安いっぱいだった時、この仕組みにとても助けられました😭🙏 この場を借りて、感謝を...！いつもありがとうございます！！！ speakerdeck.com
概要
- 作成日: 2023-12-19
- サマリ（発生状況）: 鍋にそうめんを入れた時に溢れた麺に鍋肌にあふれた火が引火した
- インパクト（影響範囲）: そうめんが焦げた
- 根本原因: そうめんの量に対して鍋が小さすぎた。そうめんを入れた後に火のそばから離れてしまった
- 発生原因: 鍋肌に火が溢れるくらい強火にしすぎた。
- 復旧日時: 2023年11月6日 13:30
- 対応: 鍋のお湯を使って消火。焦げた部分と焦げていない部分を分離
- 検出: 台所に戻ったら鍋から火が上がっていた
- アクションアイテム（再発防止策）:
- 火をかけた時に、鍋から離れない
- 麺を茹でるときは一段階大きな鍋を使う
- 鍋肌に溢れるまで火力を上げない
教訓
うまくいったこと
- 引火してすぐ気がついたので、鍋の中のお湯で鎮火できた
- 焦げていない部分があったことで、全て処分せず一部は食べることができた
うまくいかなかったこと
- 本来食べる予定だったそうめんの量が減ってしまった
幸運だったこと
- 引火してすぐ気がついたので、鍋の中のお湯で鎮火できた
タイムライン
障害発生・障害検知〜対応開始
13:10 お湯を火力最大で沸かし始める
13:15 沸騰したことを確認したので、そうめんを投入
13:16 調理している中で出たゴミをリビングへ捨てにいく
13:18 そうめんに火が引火していることに気がつく
対応開始〜原因特定
13:19 引火した部分をお湯に入れて鎮火
原因特定〜障害の緩和・解消
13:21 麺の半分は焦げずに残っていることを確認
13:22 焦げた部分の除去作業開始
13:35 焦げた部分の除去作業完了
13:40 大きめの鍋に水を入れてお湯を沸かす
13:42 沸騰したお湯にそうめんを入れて茹でる
13:45 そうめん完成
おわりに
以上、そうめん引火インシデントでした。
時間を惜しんだ結果、横着しすぎたのが最大の反省です 😇 なんでもMAXまで強火にすればいいってもんじゃないんですね...
また日常のこんな些細な事件であっても書きやすいこのポストモーテム雛形はすごい！
これで自信がついたので、ポストモーテムを書けるようになった💪 (まあもちろん、ポストモーテムを書く事象が起こらないのが一番なのですがね😇)
